Análisis de la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en tres escenarios clínicos en México / Analysis of the quality of anticoagulation with vitamin K antagonists in three clinical scenarios in Mexico

Resumen Introducción: Los antagonista de la vitamina K (AVK) son una alternativa terapéutica en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa; sin embargo, numerosos factores afectan su farmacología. Objetivo: Evaluar la calidad de la anticoagulación AVK durante tres diferentes periodos en México. Métodos: Estudio prospectivo, anidado en cohortes de pacientes en tres escenarios clínicos entre los años 2013-2019. Se incluyeron pacientes no hospitalizados con indicación para recibir AVK por al menos 12 meses, quienes fueron manejados de acuerdo con el criterio del médico tratante. Resultados: Las características generales de los pacientes fueron similares entre los grupos, excepto por la indicación para usar los AVK. Se analizaron los resultados de 4148 pacientes y 38 548 evaluaciones de INR. Los tiempos en rango terapéutico durante las tres fases del estudio y los datos acumulados fueron significativamente mayores en la clínica de anticoagulación. Solo el número de visitas de control de los pacientes se asoció significativamente con los resultados, a diferencia de la edad, el sexo y el tipo de AVK. Conclusiones: Los AVK se utilizan ampliamente, pero es difícil alcanzar la meta terapéutica, sobre todo en servicios clínicos no especializados. La creación de clínicas de anticoagulación es una necesidad urgente en el sistema mexicano de salud.

Abstract Introduction: Vitamin K antagonists (VKA) are a therapeutic alternative in patients with venous thromboembolic disease; however, numerous factors affect their pharmacology. Objective: To evaluate the quality of VKA anticoagulation at three different time periods in Mexico. Methods: Prospective study, nested in patient cohorts at three different clinical scenarios between 2013 and 2019. Outpatients with indication for treatment with VKAs for at least 12 months were included. Patients were managed according to the criteria of the treating physician. Results: Patient general characteristics were similar between groups, except for the VKA indication. The results of 4,148 patients and 38,548 INR assessments were analyzed. The times in therapeutic range during the three phases of the study and pooled data were significantly higher for the anticoagulation clinic. Only the number of patient visits was significantly associated with the results, unlike age, gender, and type of VKA. Conclusions: VKAs are widely used, but it is difficult for therapeutic goals to be achieved, especially in non-specialized clinical services. Creation of anticoagulation clinics is an urgent need for the Mexican health system.

Impacto en la salud pública del sistema de telediagnóstico implementado en Paraguay / Public health impact of a remote diagnosis system implemented in regional and district hospitals in Paraguay / Impacto sobre a saúde pública do sistema de telediagnóstico implementado em hospitais regionais e distritais do Paraguai

RESUMEN Objetivo Determinar la viabilidad y puesta en marcha de un sistema de telediagnóstico para dar asistencia sanitaria a poblaciones remotas y dispersas del Paraguay. Métodos El estudio fue realizado en todos los hospitales regionales, generales y principales hospitales distritales de las 18 regiones sanitarias del Paraguay. En el sistema se registraron los datos clínicos y las imágenes tomográficas, ecográficas y trazados electrocardiográficos del paciente que precisaba de un diagnóstico por parte de un médico especialista. Esta información se transmitió a los especialistas en imagenología y en cardiología para su diagnóstico remoto y posterior envío del informe a los hospitales conectados al sistema. Se analizó el costo-beneficio e impacto de la herramienta de telediagnóstico desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Resultados Entre enero de 2014 y mayo de 2015 se realizaron 34 096 telediagnósticos distribuidos en 25 hospitales a través del Sistema de Telemedicina del Ministerio de Salud. El costo unitario promedio del diagnóstico remoto fue de USD 2,6 (dólares estadounidenses) para electrocardiograma (ECG), tomografía y ecografía, mientras que el costo unitario para el diagnóstico “cara a cara” fue de UDS 11,8 para ECG; USD 68,6 para tomografía y USD 21,5 para ecografía. La reducción del costo mediante el diagnóstico remoto fue de 4,5 veces para ECG; 26,4 veces para tomografía y de 8,3 veces para ecografía. En términos monetarios, la implementación del sistema de telediagnóstico, durante los 16 meses del estudio, significó un ahorro promedio de USD 2 420 037. Conclusión Paraguay cuenta con un sistema de telediagnóstico para electrocardiografía, tomografía y ecografía aplicando las tecnologías de la información y comunicación (TIC) de bajo costo, basadas en software libre y escalable a otros tipos de estudios diagnósticos a distancia; de interés para la salud pública. Con una aplicación práctica del telediagnóstico, se contribuyó al fortalecimiento de la red integrada de servicios y programas de salud, lo que permitió maximizar el tiempo del profesional y su productividad, mejorar la calidad, aumentar el acceso y la equidad, y disminuir los costos.

ABSTRACT Objective Determine the viability of a remote diagnosis system implemented to provide health care to remote and scattered populations in Paraguay. Methods The study was conducted in all regional and general hospitals in Paraguay, and in the main district hospitals in the country’s 18 health regions. Clinical data, tomographic images, sonography, and electrocardiograms (ECGs) of patients who needed a diagnosis by a specialized physician were entered into the system. This information was sent to specialists in diagnostic imaging and in cardiology for remote diagnosis and the report was then forwarded to the hospitals connected to the system. The cost-benefit and impact of the remote diagnosis tool was analyzed from the perspective of the National Health System. Results Between January 2014 and May 2015, a total of 34 096 remote diagnoses were made in 25 hospitals in the Ministry of Health’s telemedicine system. The average unit cost of remote diagnosis was US$2.6 per ECG, tomography, and sonography, while the unit cost of “face-to-face” diagnosis was US$11.8 per ECG, US$68.6 per tomography, and US$21.5 per sonography. As a result of remote diagnosis, unit costs were 4.5 times lower for ECGs; 26.4 times lower for tomography, and 8.3 times lower for sonography. In monetary terms, implementation of the remote diagnosis system during the 16 months of the study led to average savings of US$2 420 037. Conclusion Paraguay has a remote diagnosis system for electrocardiography, tomography, and sonography, using low-cost information and communications technologies (ICTs) based on free software that is scalable to other types of remote diagnostic studies of interest for public health. Implementation of remote diagnosis helped to strengthen the integrated network of health services and programs, enabling professionals to optimize their time and productivity, while improving quality, increasing access and equity, and reducing costs.

RESUMO Objetivo Avaliar a viabilidade e a implementação de um sistema de telediagnóstico destinado a oferecer assistência de saúde a populações remotas e dispersas do Paraguai. Métodos O estudo foi realizado em todos os hospitais regionais e gerais e nos principais hospitais distritais das 18 regiões sanitárias do Paraguai. Foram registrados no sistema os dados clínicos, as imagens tomográficas e ecográficas e os traçados eletrocardiográficos de pacientes que precisavam de um diagnóstico por parte de um médico especialista. Estas informações foram transmitidas a especialistas em diagnóstico por imagem e cardiologia para que fizessem o diagnóstico remoto e enviassem então os laudos aos hospitais conectados ao sistema. Analisou-se a relação custo-benefício e o impacto da ferramenta de telediagnóstico da perspectiva do Sistema Nacional de Saúde. Resultados Entre janeiro de 2014 e maio de 2015, foram realizados 34.096 telediagnósticos em 25 hospitais através do Sistema de Telemedicina do Ministério da Saúde. O custo unitário médio do diagnóstico remoto foi de US$ 2,6 (dólares americanos) para eletrocardiografia (ECG), tomografia e ecografia, enquanto que o custo unitário para o diagnóstico presencial foi de US$ 11,8 para ECG, US$ 68,6 para tomografia e US$ 21,5 para ecografia. A redução do custo pelo uso do diagnóstico remoto foi de 4,5 vezes para ECG, 26,4 vezes para tomografia e 8,3 vezes para ecografia. Em termos monetários, a implementação do sistema de telediagnóstico, ao longo dos 16 meses do estudo, representou uma economia média de US$ 2.420.037. Conclusão O Paraguai conta com um sistema de telediagnóstico para eletrocardiografia, tomografia e ecografia que utiliza tecnologias da informação e comunicação (TIC) de baixo custo, baseadas em software livre e ampliáveis a outros tipos de exames diagnósticos à distância que são de interesse para a saúde pública. A aplicação prática do telediagnóstico contribuiu para o fortalecimento da rede integrada de serviços e programas de saúde, o que permitiu maximizar o tempo dos profissionais e sua produtividade, melhorar a qualidade, aumentar o acesso e a equidade e reduzir os custos.

Innovación tecnológica en servicios diagnósticos públicos del Paraguay / Technological innovations in public diagnostic services of Paraguay

A través de innovaciones tecnológicas basadas enlas tecnologías de la información y comunicación(TIC) pueden desarrollarse sistemas de telediagnósticoventajosos para mejorar la atención de lasalud de poblaciones remotas que no tienen accesoa los médicos especialistas. Este estudio realizadopor la Unidad de Telemedicina del Ministeriode Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) encolaboración con el Dpto. de Ingeniería Biomédicae Imágenes del Instituto de Investigaciones enCiencias de la Salud de la Universidad Nacional deAsunción (IICS-UNA) y la Universidad del PaísVasco (UPV/EHU) sirvió para evaluar la utilidadde un sistema de telediagnóstico en la salud pú-blica. Fueron analizados los resultados obtenidospor el sistema de telediagnóstico de 54 hospitalesregionales, distritales, especializados y centros desalud del MSPBS. Fueron realizados 182.406 diagnósticosremotos de enero del 2014 a noviembrede 2016 a través del sistema. Del total, el 37,32% (68.085) correspondieron a estudios de tomografía,62,00 % (113.059) a electrocardiografía(ECG), 0,68 % (1243) a electroencefalografía(EEG) y 0,01 % (19) a ecografía. Se observó unadiferencia importante en el coste de diagnóstico remotoen relación al diagnóstico “cara a cara”, enel análisis se incorporaron los costos de implantacióny mantenimiento de la TIC para el diagnósticoremoto y los costos de transporte, alimentación yoportunidad para el diagnóstico “cara a cara”. Lareducción del coste a través del diagnóstico remoto supone un beneficio importante para cada ciudadanodel interior del país toda vez que el costepromedio de diagnóstico remoto para cada hospitalsea igual o inferior al coste total del diagnósticocara a cara...

Through based on information and communicationtechnologies (ICT), advantageous telediagnosticsystems can be developed to improve the healthcare of remote populations that do not have accessto specialist doctors. This study was carried outby the Telemedicine Unit of the Ministry of PublicHealth and Social Welfare (MSPBS – acronym inspanish) in collaboration with the Department of Biomedical Engineering and Medical Imaging ofthe Institute of Research in Health Sciences of theNational University of Asunción (IICS-UNA acronymin spanish) and the University of the BasqueCountry (UPV / EHU acronym in spanish) servedto evaluate the utility of a telediagnostic system inpublic health. The results obtained by the telediagnosticsystem of 54 regional, district, specializedhospitals and health centers of the MoH (MSPBS)were analyzed. A total of 18.406 remote diagnoseswere performed from January 2014 to November2016 through the system. Of the total, 37.32%(68,085) corresponded to tomography studies(CT), 62.00% (113.059) to electrocardiography(ECG), 0.68% (1243) to electroencephalography(EEG) and 0.01% (19) to ultrasound. A significantdifference was observed in the cost of remote diagnosisin relation to the “face-to-face” diagnosis,in the analysis the costs of implementation andmaintenance of the ICT for the remote diagnosisand transport, feeding and opportunity costs forthe diagnosis “face to face” diagnosis,in the analysis the costs of implementation andmaintenance of the ICT for the remote diagnosisand transport, feeding and opportunity costs forthe diagnosis “face to face” were incorporatedinto the analysis. Reducing costs through remotediagnosis is an important benefit for every citizenof the interior of the country, since the average costof remote diagnosis for each hospital is equal toor less than the total cost of face-to-face diagnosis...

Adenoma pleomorfo del paladar: reporte de un caso y revisión de la literatura / Pleomorphic adenoma of the palate: report of a case and review of the literature

El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente de lasglándulas salivales. Su localización principalmente es en la glándula parótida, pero cuando aparece en una glándula salival menor, el paladar es su localización más común. Presenta un crecimiento lento y continuo; clínicamente se presenta como un nódulo o tumor asintomático, firme y bien delimitado. El diagnóstico se realiza mediante biopsia por aspiración con aguja fi na o biopsia escisional de la lesión, siendo de gran importancia debido a que a pesar de ser una tumoración benigna, en ocasiones puede presentar transformación maligna. El tratamiento consiste en la exéresis completa de la lesión con márgenes sanos. Se presenta el caso de un paciente masculino de 40 años, con una masa en el paladar duro y blando de seis años de evolución. Tras la exéresiscompleta de la lesión, el estudio histopatológico confirmó el diagnósticode adenoma pleomorfo

Pleomorphic adenomas are the most common benign tumor of the minor salivary glands. They are primarily found in the parotid gland, except when they appear in a minor salivary gland, in which case the palate is the most common site. They display a slow, steady growth. Clinically the adenoma appears as a fi rm, well-defi ned, asymptomatic nodule or tumor. Diagnosis is confi rmed by means of fi ne-needle aspiration biopsy or excisional biopsy of the lesion. It is extremely important that they are tested given that, despite their being a benign tumor, they can sometimes become malignant. Treatment consists of the complete excision of the lesion with clean surgical margins. We report the case of a 40-year-old male patient with a mass in the hard and soft palate that had evolved over a period of six years. Following the complete excision of the le-sion, histopathology confi rmed the diagnosis of pleomorphic adenoma.

Assisted reproductive technologies in cattle: applications in livestock production, biomedical research and conservation biology

In cattle, assisted reproductive technologies (ART) can be defined as techniques that manipulate reproductive-related events and/or structures to achieve pregnancy with the final goal of producing healthy off spring in bovine females. The present review includes manipulation of female reproductive tract physiology, artificial insemination, multiple ovulation and embryo transfer, in vitro production of embryos, in vitro assisted fertilization, cloning, transgenesis, xenografting-germ cell transplantation, preimplantation genetic diagnosis and sperm sexing. This review shows that several ART are being currently applied commercially in the cattle industry with acceptable results. On the other hand, others have low efficiency in producing cattle offspring and are predominantly applied in experimental settings. Several of these ART can cause detrimental effects at the prenatal and postnatal period and there fore they need to be improved. However, even if these bovine-related biotechnologies are properly improved, they might be more useful in the conservation of endangered ungulates, production of pharmaceuticals, or as experimental models for human reproduction.

Monitorización no invasiva del consumo de oxígeno durante la anestesia total endovenosa / Non invasive monitoring of oxygen consumption during total intravenous anesthesia

El consumo de oxígeno (VO2) puede medirse de forma no invasiva durante la anestesia mediante un analizador de gases. Diversos estudios experimentales han demostrado que los anestésicos influyen en el consumo de oxígeno de todo el organismo: la cirugía realizada durante la anestesia general produce un incremento del consumo de oxígeno. Los objetivos de este estudio fueron: observar el comportamiento del consumo e oxígeno evaluado en forma no invasiva durante la anestesia total endovenosa y determinar cómo pueden detectarse de manera inmediata los cambios en el consumo de oxígeno, estableciendo la relación que existe entre el consumo de oxígeno y otros parámetros de profundidad anestésica. Fueron incluidos 40 pacientes en estado I-II de acuerdo a la clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA I-II), sometidos a anestesia total endovenosa con propofol y fentanil, ambos en régimen de infusión y cisatracurio por vía intravenosa, con una FIO2 de 68 por ciento; se comparó el consumo de oxígeno medido en forma no invasiva, la presión arterial y la frecuencia cardiaca, durante diferentes procedimientos quirúrgicos. Las alteraciones en el intercambio de gases y en las variables hemodinámicas fueron valoradas mediante análisis de varianza (ANOVA) para repetidas mediciones, considerando significativa una p < 0.05. El intercambio de gases respiratorios fue evaluado por medio del analizador de gases (DATEX-OHMEDA AS/3) durante 60 minutos. En el análisis estadístico se utilizó primero estadística descriptiva (univariada) y posteriormente estos valores fueron sometidos a estadística comparativa (bivariada) con el coeficiente de Pearson de correlación lineal. Se observó una correlación importante en las variaciones del consumo de oxígeno, de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca que resultó estadísticamente significativa, p = 0.01 con una R2 = 0.3865. La disminución del consumo de oxígeno obtenida coincidió con la notificada en otros estudios. La monitorización no invasiva del intercambio de gases puede proveer un método adicional de vigilancia durante la anestesia y de evaluación del grado de profundidad de la anestesia.

Eficacia de la analgesia preventiva asociada a la anestesia regional peridural / Effectiveness of preventive analgesia associated to regional peridural anesthesia

El trauma quirúrgico produce sensibilización nociceptiva; ésta, a su vez, se traduce en la amplificación y prolongación del dolor posoperatorio. Existen diferentes formas de bloquearlo, por ejemplo la analgesia preventiva asociada a la utilización de más de un analgésico. Este procedimiento se conoce como sinergia farmacológica multimodal. El objetivo del presente estudio fue el de comprobar que la anestesia regional tipo peridural con fentanilo y lidocaína asociada a la administración de ketorolaco e.v. más la infiltración preincisional de bupivacaína tiene mayores beneficios que la anestesia general con infiltración preincisional de bupivacaína solamente. Material y métodos: Estudio prospectivo de 20 pacientes divididos en dos grupos: I) Anestesia regional tipo peridural con lidocaína y fentanilo asociada a la administración de ketorolaco e.v. más la infiltración preincisional de bupivacaína. II) Anestesia general con infiltración antes de la incisión quirúrgica de bupivacaína. La evaluación del dolor se realizó mediante la escala analógica del dolor; ambos grupos se compararon con el método estadístico de regresión lineal o mínimos cuadrados considerando significativa una r: > 0.88. Resultados: En el grupo I el promedio de dolor referido mediante la escala analógica del dolor en las primeras 12 horas fue de 0.43, mientras que en el grupo II fue de 3.273 (r > 0.88). En la sala de recuperación el valor fue de 0 y 4.35, respectivamente; en el segundo grupo se administró una dosis mayor y más temprana de analgésico. Conclusión: El bloqueo peridural como método de analgesia preventiva demostró ser superior a la anestesia general en la prevención del dolor posoperatorio, disminuyendo los requerimientos de analgésicos en el posoperatorio.

Valoración de la seguridad y eficacia del Desflurano en anestesia general en adultos / Evaluation of safety and effectiveness of Desfluorane in adults undergoing general anesthesia

Se practicó un estudio prospectivo, lineal, no comparativo y abierto en 20 pacientes sometidos a cirugía general ASA I, II, entre 18 y 50 años, con selección de hombres y mujeres no embarazadas, para valorar la seguridad y eficacia del desflurano, teniendo como meta valorar estabilidad hemodinámica, observar efectos colaterales y cuantificar el tiempo de recuperación total postoperatoria. Se administró narcosis basal con fentanyl 2 µg/kg.; inducción con propofol 3 - 5 mg/kg., relajación muscular con atracurio 300 µg/kg., mantenimiento anestésico O2-N2O al 50 por ciento y desflurano a concentración de 6-12 por ciento. Los resultados mostraron que no hubo cambios hemodinámicos significativos en los diferentes estadios de la anestesia, manteniéndose la frecuencia cardiaca y presión sanguínea dentro de 20 por ciento de valores preoperatorios, SaO2, PaCO2 y gases anestésicos se mantuvieron sin cambios. El tiempo de recuperación postoperatoria total con respuesta a preguntas fue de 6.57 ñ 1.6 min. En este estudio se concluye que desflurano es un agente anestésico seguro, con estabilidad hemodinámica y de rápida recuperación

Nalbufina epidural en dolor postoperatorio / Epidural nalbuphine in postoperative pain

Se realizó el presente estudio en forma prospectiva y longitudinal en el Departamento de Anestesiología del Hospital A.B.C. con el objeto de valorar el grado de analgesia de la Nalbufina aplicada por vía epidural, en 50 pacientes sometidos a cirugía abdominal y ortopédica, con estado físico ASA I - II y divididos en forma aleatoria en 2 grupos. Material y Métodos: Grupo 1 (control) integrado por 20 pacientes manejados con anestesia regional (Bloqueo epidural) y colocación de catéter epidural en dirección cefálica, a través del cual se aplicó dosis de lidocaína al 2 por ciento con epinefrina (5-7 mg/kg) + fentanyl (1 - 2 µ/kg) y bicarbonato (1 - 2 mEq); y Grupo 2 (problema) formado por 30 pacientes manejados con la misma técnica anestésica, a quienes se aplicó nalbufina por vía epidural a través del catéter al final de la cirugía (a dosis de 0.2 mg/kg). Se compararon constantes hemodinámicas, sensibilidad, actividad motora y grado de dolor (de acuerdo a la Escala Numérica del Dolor (END): del 1 al 10, a los 30 y 60 minutos, así como a las 6, 12 y 24 horas. Resultados.- Observamos que los pacientes del grupo 1 recibieron analgésico a su llegada a la unidad de recuperación ya que presentaron dolor de 4 a 7 puntos en la END, el cual disminuyó progresivamente con el curso de la evolución postoperatoria; mientras que los pacientes del grupo 2 recibieron el primer analgésico hasta 4 - 6 horas posteriores a la administración de la nalbufina epidural. Se observó disminución en la frecuencia cardiaca en el grupo manejado con nalbufina con una p < 0.05, no así en la PAM (presión arterial media) la cual no presentó cambios significativoxs en ambos grupos. Concluimos que la nalbufina es un medicamento útil en el manejo del dolor postoperatorio permitiendo ofrecer una buena calidad de analgesia por un período de 4 - 6, horas con un margen de seguridad hemodinámico aceptable